Fiche d’inscription
Prénom:
Nom:
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Ville:
Code postal ::
Téléphone:
Courriel :
Nom de l’organisation ou de la communauté dont vous êtes membre (si applicable) :
Coût : Bien que la formation soit gratuite, Greenpeace invite les participants à soutenir l’organisation via une contribution financière comprise entre 20 et 50 $, cela peut permettre de couvrir une partie des coûts : logements, nourriture... Vous pouvez faire votre don directement au camp avec un chèque ou en argent. L’argent ne doit pas être un frein à votre participation! Les personnes ne pouvant nous soutenir financièrement sont les bienvenues.
Êtes-vous allergiques à certains aliments ou avez-vous des restrictions alimentaires à nous faire savoir?
Transport : Greenpeace recommande fortement aux participants d’utiliser le covoiturage comme moyen de déplacement aux camps.
Je suis passager et je cherche un voyage.
Je suis automobiliste et j’offre un voyage.
Je peux accueillir :
passagers
Expériences précédentes:
Possédez-vous de l’expertise dans l’organisation d’activités de sensibilisation à l’environnement ou l’organisation d’activités de désobéissance civile pacifiste? Il ne s’agit pas d’un préalable à la formation.
En cas d’urgence :
Personne à contacter :
Numéro de téléphone :
Ext.
Lien avec vous :
Références
Les Camps d’action pour le climat offrent des ateliers sur la désobéissance civile. Pour la sécurité de tous les participants, il nous est nécessaire de vérifier votre identité. Les participants doivent fournir les coordonnées d’une référence, idéalement de votre employeur, qui pourrait confirmer votre identité.
Nom de la référence :
Numéro de téléphone :
Ext.
Lien avec vous :
Entente :
En souscrivant cette formation, je libère Greenpeace de toute responsabilité et tout dédommagement suite à des blessures ou à une mort pouvant se produire dans le cadre de l’activité. Par le fait même, j’assume les risques liés à ma participation, et ce, même si un accident devait avoir lieu suite à la négligence d’autrui. Enfin et si nécessaire, j’autorise les responsables du camp à demander en mon nom des traitements médicaux afin d’assurer mon bien-être.
Je suis d’accord.
Me faire parvenir en copie mon inscription
